Приказ ТФОМС Ставропольского края от 21.01.2015 N 16 "Об утверждении изменений, которые вносятся в Регламент информационного взаимодействия участников при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края"

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ
от 21 января 2015 г. № 16

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ, КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В РЕГЛАМЕНТ
ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ ПРИ РАСЧЕТАХ
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЮ, ОКАЗАННУЮ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ НА ТЕРРИТОРИИ
СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

В целях реализации Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79, соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края от 25.01.2013 и приказом ТФОМС СК от 01.08.2014 № 333 "Об информационном взаимодействии участников при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края" приказываю:

1. Утвердить и ввести в действие с 01 февраля 2015 года Изменения, которые вносятся в Регламент информационного взаимодействия участников при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края, утвержденный приказом ТФОМС СК от 01.08.2014 № 333 "Об информационном взаимодействии участников при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края" (далее - Регламент) согласно приложению к настоящему приказу.
2. Начальнику отдела сопровождения баз данных и межведомственного взаимодействия К.В. Гавриленко обеспечить в срок до 01 марта 2015 года проведение со страховыми медицинскими организациями, осуществлявшими деятельность на территории Ставропольского края (далее - СМО), сверки по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, в том числе информации об отказах в оплате медицинской помощи, уплате медицинской организацией штрафов за несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (далее - результаты контроля) за 2014 год.
3. Начальнику отдела делопроизводства и архива Е.П. Ушаневой ознакомить с настоящим приказом заместителей директора и работников ТФОМС СК, а также довести настоящий приказ до сведения руководителей страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора И.Н. Легкову.
5. Настоящий приказ вступает в силу с даты подписания.

Директор
С.П.ТРОШИН





Приложение
к приказу
от 21.01.2015 № 16

ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В РЕГЛАМЕНТ ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
УЧАСТНИКОВ ПРИ РАСЧЕТАХ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПО
ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, ОКАЗАННУЮ
ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ НА ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

1. Таблицу 1 "Перечень используемых сокращений и терминов" дополнить строкой 3.1 следующего содержания:

"
3.1.
"ЕИР263"
Единый информационный ресурс, посредством, которого осуществляется обмен данными при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц
".

2. В Таблице 59 "Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи, полученный от МО (основной файл)" после строки

"

NPR_MO
У
T(6)
Код МО направившего на лечение (диагностику, консультацию)
Заполняется в соответствии с F003. При отсутствии сведений может не заполняться
"

дополнить строкой следующего содержания:

"

NPR_EIR
У
T(250)
Номер направления в системе "ЕИР263"
Обязательно к заполнению в случае:
1) при значении поля USL_OK = 1 (стационар);
2) при следующей совокупности заполнения полей
USL_OK = 3 (поликлиника),
EXTR = 1 (плановая),
RSLT = 305 (направлен на госпитализацию)

";

3. Таблицу 58 "Формат протокола СМО (плательщика) обработки реестров счетов" изложить в следующей редакции:
"Таблица 58 - Формат протокола СМО (плательщика) обработки реестров счетов

"
Код элемента
Содержание элемента
Тип
Формат
Наименование
Дополнительная информация".
1
2
3
4
5
6
Корневой элемент (Сведения о медпомощи)
ZL_LIST
ZGLV
О
S
Заголовок файла
Информация о передаваемом файле

PROTOCOL
О
S
Информация о передаваемом протоколе

SLUCH
ОМ
S
Сведения о случаях медицинской помощи
Заголовок файла
ZGLV
VERSION
О
T(5)
Версия взаимодействия
2.1

DATE
О
D
Дата выгрузки протокола от СМО
Актуальность протокола

NUM_P
О
T(36)
Номер протокола от страховой организации (плательщика)
Уникальный номер у плательщика

DATE_P
О
D
Дата формирования протокола


FILENAME_TFOMS
О
T(21)
Имя файла реестра счетов, переданного от ТФОМС СК в СМО
Имена файлов без расширения в верхнем регистре

FILENAME_MO
О
T(20)
Имя файла реестра счетов переданного от МО в ТФОМС СК
Имена файлов без расширения в верхнем регистре
Информация о передаваемом протоколе
PROTOCOL
CODE
О
N(8)
Код записи реестра счетов в МО


YEAR
О
N(4)
Отчетный год
Год, указанный в реестре счетов от МО

MONTH
О
N(2)
Отчетный месяц
Месяц, указанный в реестре счетов от МО

DSCHET
О
D
Дата выставления реестра счетов
В формате ГГГГ-ММ-ДД, указанная в реестре счетов от МО

NUMRFOMS
О
N(12)
Номер реестра счетов в ТФОМС СК


SMO
О
T(6)
Код страховой медицинской организации, в которую будет выставлен счет по реестру счетов. (заполняется в соответствии с F002).
В случае если плательщиком выступает ТФОМС СК, то проставляется значение "SKFOMS"

CODE_MO
О
T(6)
Код медицинской организации


CANCELLED
У
N(1)
Признак аннулирования счета
1 - аннулирован.
При заполнении поля теги SLUCH не указываются

CANCELLED_D
У
D
Дата аннулирования счета МО
Обязательно при заполнении поля CANCELLED

SUMV_LIST
OSM
Суммы по реестру счетов, выставленные к оплате в разрезе видов оплат
SUMMAV_LIST
OPLATA_TYPE
О
N(2)
Вид тарифа
Заполняется в соответствии с SK006

SUMAV
О
N(15.2)
Стоимость оказанной медицинской помощи по реестру счетов, выставленная к оплате (руб.)

SANK_MEK
У
N(15.2)
Финансовые санкции (МЭК)
Указываются финансовые санкции, примененные к МО по данному случаю

SANK_MEE
У
N(15.2)
Финансовые санкции (МЭЭ)
Указываются финансовые санкции, примененные к МО по данному случаю

SANK_EKMP
У
N(15.2)
Финансовые санкции (ЭКМП)
Указываются финансовые санкции, примененные к МО по данному случаю
Сведения о случае
SLUCH
IDCASE
О
N(8)
Номер записи в реестре счетов случаев
Номер записи случая, идентифицирующий номер случая в реестре счетов

NHISTORY
О
T(50)
Номер истории болезни/ талона амбулаторного пациента
Номер истории болезни в соответствии с подлинником истории болезни (талона амбулаторного больного)

IDCASE_MO
О
T(36)
Уникальный идентификатор случая в МО
Значение должно быть уникально в пределах реестра счетов.

PR_NOV
О
N(1)
Признак повторно выставленного случая
0 - случай выставлен как первичный;
1 - случай выставлен как повторный

IDCASEFOMS
О
T(16)
Уникальный идентификатор случая в ТФОМС СК


OPLATA
О
N(1)
Результат оплаты случая
Решение об оплате случая оказания МП:
0 - не принято решение об оплате;
1 - полная оплата;
2 - полный отказ;
3 - частичный отказ

SUMV_LIST
OSM
Суммы по случаю, выставленные к оплате в разрезе видов оплат и итоговые санкции наложенные на случай
SUMV_LIST
OPLATA_TYPE
О
N(2)
Вид тарифа
Вид тарифа, по которому осуществляется МЭК, МЭЭ, ЭКМП. Заполняется в соответствии с SK006

SUMV
О
N(15.2)
Стоимость случая, выставленная к оплате


REFREASON
УМ
N(2)
Код причины отказа (частичной) оплаты
Заполняется в соответствии с F014

SANK_MEK
У
N(15.2)
Финансовые санкции (МЭК)
Указываются финансовые санкции, примененные к МО по данному случаю МП

SANK_MEE
У
N(15.2)
Финансовые санкции (МЭЭ)
Указываются финансовые санкции, примененные к МО по данному случаю МП

SANK_EKMP
У
N(15.2)
Финансовые санкции (ЭКМП)
Указываются финансовые санкции, примененные к МО по данному случаю МП
SLUCH
AKT
ОМ
Сведения о актах контроля
AKT
AKT_DATE
О
D
Дата акта
Данные реквизиты заполняют СМО в при наличии санкций по случаю ОМП

AKT_NUMBER
О
T(20)
Номер акта


AKT_TYPE
О
N(1)
Тип контроля
Тип контроля:
1 - целевой;
2 - плановый;
3 - тематический

AKT_VID
О
N(1)
Вид контроля
Вид контроля:
1 - МЭК;
2 - МЭЭ;
3 - ЭКМП

AKT_RZLT
О
N(1)
Результат акта
0 - Нет замечаний;
1 - Есть замечания;
2 - Есть замечания санкции нет

EXPERT_CODE
У
N(9)
Код эксперта
Заполняется в соответствии с F004

REFREASON
У
N(2)
Код причины отказа (частичной) оплаты
Заполняется в соответствии с F014. Поле обязательно к заполнению в случае, если значение поля OPLATA равна 2 или 3. Перечисляются все причины отказа к оплате случая МП

REFREASON_OTHER
УМ
N(2)
Дополнительно выявленные коды нарушений
Заполняется в соответствии с F014. При наличии

SANK
У
N(15.2)
Финансовые санкции
Указываются финансовые санкции, примененные к МО по данному случаю МП по данному акту

COMENT_P
У
512
Комментарии к результату обработки случая
В случае отказа в оплате требуется уточнение причины отказа от плательщика, также в данном поле можно указывать номер и дату акта
AKT
USL
УМ
Заполнение раздела осуществляется только по тем данным, по которым осуществляется отказ.
Блок может не заполняться, в случае если полный отказ осуществляется во всем услугам
USL
IDUSL
О
T(16)
Идентификатор оказанной услуги в ТФОМС СК
Заполняется в ТФОМС СК при передаче реестра счетов в СМО

CODE_USL
У
Т(16)
Код услуги
Заполняется согласно V001_T
Не заполняется в случае заполнения реквизита "CODE_MES1"

CODE_MES1
У
Т(80)
Код СМП
При заполнении данного реквизита, реквизит "CODE_USL" не заполняется

SUMV_USL
О
N(15.2)
Стоимость медицинской услуги, выставленная к оплате (руб.)

REFREASON
УМ
N(2)
Код причины отказа (частичной) оплаты
Заполняется в соответствии с F014

SANK
У
N(15.2)
Финансовые санкции
Указываются финансовые санкции, примененные к МО по данной услуге по этому акту
SLUCH
COMENTSL
У
T(250)
Служебное поле
Комментарий, указанный в реестре счетов от МО
".


------------------------------------------------------------------